Πέντε-δέκα χρόνια πριν οι περισσότεροι ασθενείς δεν ήξεραν καν ότι υπήρχαν οι ολικές, μόνιμες αποκαταστάσεις «Όλα σε 4». Σήμερα, οι ασθενείς ζητούν πολλές φορές συγκεκριμένα αυτή τη θεραπεία αλλά είναι κατάλληλη γι’ αυτούς; Κάθε περίπτωση που αφορά εμφυτεύματα είναι διαφορετική και είναι πολύ σημαντικό να εκτιμούμε 5 παράγοντες πριν προτείνετε μια «Όλα σε 4» θεραπεία.
Η θεραπεία με εμφυτεύματα έχει γενικές οδηγίες, όχι κανόνες. Αυτός είναι ένας από τους λόγους που μου αρέσουν τα εμφυτεύματα τόσο πολύ. Κάθε περίπτωση είναι διαφορετική. Ο γιατρός πρέπει να έχει μια ευρύτερη κατανόηση για τους ξεχωριστούς παράγοντες σε κάθε ασθενή και μετά να σχεδιάσετε το καλύτερο πλάνο για αυτό το άτομο. Ακόμα και περιπτώσεις που φαίνονται ρουτίνας μπορεί να επηρεαστούν από παράγοντες όπως οι παράλληλες λειτουργίες του στόματος, η σύγκλειση, η περιοδοντική νόσος, το μέγεθος του χώρου που πρέπει να αποκατασταθεί και το budget του ασθενή.
Είναι σημαντικό για τους οδοντιάτρους να υπολογίζουν αυτούς τους παράγοντες και να ακούν τις ανάγκες των ασθενών τους τους πριν τους παρέχουν ένα σχέδιο θεραπείας. Παρότι αυτοί οι παράγοντες πρέπει να λαμβάνονται υπόψη και για την αποκατάσταση της πλήρους νωδότητας, για τις ανάγκες αυτού του άρθρου θα αναφερθώ μόνο σε ασθενείς που διατηρούν τα περισσότερα δόντια τους και σκέφτονται να τα αφαιρέσουν για να κάνουν θεραπεία με εμφυτεύματα.
Οι ολικές αποκαταστάσεις «Όλα σε 4» έχουν γίνει πολύ δημοφιλείς. Αυτές οι γέφυρες στηρίζονται συνήθως σε 4 ή 6 εμφυτεύματα που κατασκευάζονται από υλικά όπως ακρυλικό αναμεμειγμένο με τιτάνιο, μονολιθικό ζιρκόνιο και πορσελάνη προσαρμοσμένη σε ένα πλαίσιο κοβαλτίου-χρωμίου. Συχνά προσφέρονται σε τιμή-πακέτο, πράγμα που απλοποιεί την παρουσίασή τους στον ασθενή και κάποιοι οδοντίατροι προβάλλουν το «Όλα σε 4» ως την καλύτερη επιλογή για τους ασθενείς τους που πρόκειται σύντομα να μείνουν χωρίς λόγια.
Χάρη στο επιθετικό μάρκετινγκ από διάφορες εταιρείες και τις εκτενείς πληροφορίες που είναι διαθέσιμες στο ίντερνετ, οι ασθενείς είναι πιο ενημερωμένοι από ποτέ για τα οφέλη των γεφυρών «Όλα σε 4». Πέντε-δέκα χρόνια πριν οι περισσότεροι ασθενείς δεν ήξεραν καν ότι υπήρχαν οι αποκαταστάσεις «Όλα σε 4». Σήμερα, οι ασθενείς ζητούν πολλές φορές συγκεκριμένα αυτή τη θεραπεία αλλά είναι κατάλληλη γι’ αυτούς; Πότε μπορεί να γίνουν μια επιζήμια επιλογή;
Θα χρειαζόταν πολύ μεγάλο άρθρο ή ακόμα και βιβλίο για να καλύψει όλα όσα θα πρέπει να λάβουμε υπόψη όταν προτείνουμε μια θεραπεία «Όλα σε 4», αλλά αυτοί είναι οι 5 παράγοντες που συναντώ σε μόνιμη βάση στο ιατρείο μου:
- Τα προβλήματα της ομιλίας,
- Η δυσκολία προσαρμογής στο πάχος της γέφυρας,
- Η ιδιοδεκτικότητα,
- Οι παραλειτουργίες,
- Ο υψηλός δείκτης τερηδόνας
Ας εξετάσουμε πιο αναλυτικά καθεμία από αυτές τις περιπτώσεις και ας δούμε πως θα μπορούσαν να επηρεάσουν τις θεραπευτικές μας επιλογές.
ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΟΜΙΛΙΑΣ
Τα προβλήματα ομιλίας ανησυχούν πολύ τους ασθενείς. Αυτό που σε μας φαίνεται ένα μικρό ελάττωμα στην ομιλία, μπορεί να γίνει πολύ μεγάλο πρόβλημα για τους ασθενείς με «Όλα σε 4» αποκατάσταση. Οι στηριζόμενες σε εμφυτεύματα γέφυρες απαιτούν και κάθετο και οριζόντιο όγκο για ανθεκτικότητα. Οι ανάγκες για κάθετο όγκο ποικίλλουν ανάλογα με το υλικό αποκατάστασης αλλά οι περισσότερες γέφυρες χρειάζονται ύψος 15mm ή περισσότερο. Σαν αποτέλεσμα, οι οδοντίατροι είναι αναγκασμένοι να αντικαταστήσουν περισσότερο όγκο από εκείνον του ελλείποντος δοντιού για να επιτύχουν τις απαιτούμενες διαστάσεις. Συχνά πρέπει να αντικαταστήσουμε και μέρος του οστού ή των μαλακών ιστών, ακόμα κι αν είναι υγιείς. Έτσι, το τμήμα της γέφυρας που εφάπτεται στο μαλακό ιστό θα είναι πιο ογκώδες απ’ ό,τι το αυθεντικό οστό και ο μαλακός ιστός που έχει αντικατασταθεί. Κατά συνέπεια, αυτό μπορεί να επηρεάσει ήχους κατά την ομιλία όπως το «ντ», το «τ» και το «ν», γιατί η γλώσσα έρχεται σε επαφή με την υπερώα και τους κεντρικούς κοπτήρες για να παραχθεί ο ήχος. Ανάλογα, ο οριζόντιος όγκος μπορεί να επηρεάσει τον ήχο «σ», καθώς τα πλευρικά όρια της γλώσσας απλώνονται για να παράγουν τον ήχο. Αυτό μπορεί να καταλήξει σε «μάσημα» των λέξεων.
Οι ασθενείς με αποκατάσταση «Όλα σε 4» πρέπει να ενημερώνονται γι’ αυτόν τον κίνδυνο. Μπορούν συχνά να επανεκπαιδεύσουν τη γλώσσα τους με τον καιρό και να εξασκηθούν αλλά είναι πολύ πιθανόν αυτό να τους προκαλεί άγχος. Αν η ομιλία είναι σημαντικό πρόβλημα, οι οδοντίατροι οφείλουν να είναι προετοιμασμένοι για να προσφέρουν εναλλακτικές θεραπείες, όπως ένα πλάνο που διατηρεί τα πιο υγιή δόντια και αντικαθιστά τα ελλείποντα με μικρής έκτασης γέφυρες ή μεμονωμένα εμφυτεύματα. Αν τα δόντια δεν σώζονται, τότε μια γέφυρα που αντικαθιστά μόνο τη δομή του ελλείποντος δοντιού μπορεί να είναι μια επιλογή. Αυτό ωστόσο απαιτεί συχνά περισσότερα εμφυτεύματα, περισσότερο οστικό μόσχευμα και πιο ακριβές προσθετικές εργασίες. Έτσι οι ασθενείς πρέπει να είναι προετοιμασμένοι για μεγαλύτερης διάρκειας θεραπεία και επιπλέον κόστος.
ΔΥΣΚΟΛΙΑ ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗΣ ΣΤΟΝ ΟΓΚΟ ΤΗΣ ΓΕΦΥΡΑΣ
Πέρα από τις επιπτώσεις του όγκου στην ομιλία, μπορεί να υπάρξει κι άλλο μειονέκτημα. Ίσως αποβεί πολύ δύσκολο για τους ασθενείς να προσαρμοστούν ψυχολογικά στη διαφορετική αίσθηση μιας γέφυρας «Όλα σε 4». Είναι συνηθισμένοι να νιώθουν τη μετάβαση από τον μαλακό ιστό στα δόντια. Με την «Όλα σε 4» γέφυρα οι ασθενείς νιώθουν πρώτα τον αληθινό μαλακό ιστό και μετά τον τεχνητό (τη βάση της γέφυρας που παίζει το ρόλο των ούλων). Αυτό μπορεί να είναι μεγάλο πρόβλημα για τους ασθενείς και δυστυχώς το αντιλαμβάνονται μετά την επέμβαση όταν η ακρολοφία έχει συρρικνωθεί. Σε αυτό το στάδιο δεν μπορεί να γίνει τίποτα για να επανέλθει η φυσική αίσθηση της μετάβασης.
Συστήνω να έχουμε λεπτομερείς συζητήσεις με τους ασθενείς για αυτό το μειονέκτημα προτού οριστικοποιήσουμε το πλάνο της θεραπείας. Δείχνω στους ασθενείς μου ένα μοντέλο «Όλα σε 4» και μετά ένα μοντέλο παραδοσιακής γέφυρας για να αποκτήσουν μια εικόνα. Αν ο όγκος είναι ένα θέμα, μπορούν να σκεφτούν επιλογές που αντικαθιστούν μόνο το μέγεθος του δοντιού. Χάρη στο μειωμένο όγκο αυτών των αποκαταστάσεων, τόσο κάθετα όσο και οριζόντια, θα χρειαστούν πιθανώς περισσότερα εμφυτεύματα για να υποστηρίξουν τη γέφυρα και να μειωθεί το άνοιγμα της εμβύθισης και ο κίνδυνος θραύσης. Οι περιφερειακοί πρόβολοι ίσως χρειαστεί να κοντύνουν και τα εμφυτεύματα να τοποθετηθούν σε πιο οπίσθια θέση, πράγμα που θα μπορούσε να καταλήξει στην ανάγκη για μόσχευμα. Οι ασθενείς μπορεί να διαλέξουν το «Όλα σε 4» λόγω χαμηλότερου κόστους και λιγότερου χρόνου θεραπείας. Σε κάθε περίπτωση οι ασθενείς είναι πιθανότερο να δεχτούν κάποιους συμβιβασμούς όταν έχουν να επιλέξουν ανάμεσα σε διάφορες θεραπείες και γνωρίζουν για τους τυχόν περιορισμούς πριν τη θεραπεία.
ΙΔΙΟΔΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ
Είναι πολύ σημαντική και συχνά παραβλέπουμε την αξία της όταν συστήνουμε θεραπεία και στα δύο τόξα. Οι περιοδοντικοί υποδοχείς που βρίσκονται στον περιοδοντικό σύνδεσμο, κάνουν τα δόντια ευαίσθητα στις χαμηλές δυνάμεις (<1 έως 4Ν). Το εμφύτευμα δεν έχει περιοδοντικό σύνδεσμο και χρειάζεται περίπου δεκαπλάσια δύναμη για να έχει την ίδια ιδιοδεκτικότητα σαν δόντι. Η ιδιοδεκτικότητα που συνδέεται με ένα εμφύτευμα μοιάζει με εκείνη ενός δοντιού που έχει επηρεαστεί από τοπική αναισθησία. Ως αποτέλεσμα, οι ασθενείς θα δυσκολεύονται να αναγνωρίζουν τις πρόωρες ή υπερβολικές συγκλεισιακές επαφές. Μπορεί να ασκούν υπερβολικές μασητικές δυνάμεις, αφού δεν θα νιώθουν την αντίσταση από την απέναντι οδοντοστοιχία. Οι ασθενείς με «Όλα σε 4» αποκατάσταση είναι πιο πιθανό να ασκήσουν υπερβολικές μασητικές δυνάμεις απ’ ό,τι οι ασθενείς με δόντια που έχουν σωθεί. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε θραύση της αποκατάστασης ή απώλεια οστού.
Με την ύπαρξη κάποιων δοντιών, η ανταπόκριση από τους περιοδοντικούς συνδέσμους βοηθά ώστε να γίνονται πιο ήπιες οι μηχανικές δυνάμεις και έτσι βελτιώνεται η αποτελεσματικότητα της μάσησης. Στην ολική αποκατάσταση με εμφυτεύματα, οι λιγότερο ήπιες δυνάμεις καταλήγουν σε μικρότερη αποτελεσματικότητα της μάσησης και μεγαλύτερη πίεση πάνω στην αποκατάσταση και τα εμφυτεύματα, επειδή ασκούνται δυνάμεις υπό γωνία.
Οι ασθενείς μου με «Όλα σε 4» χάνουν περισσότερα εμφυτεύματα στη διάρκεια της επούλωσης, οι προσωρινές αποκαταστάσεις τους μπορεί να σπάσουν και συχνά τα τεχνητά δόντια χαλαρώνουν. Πάντα εξετάζετε τις επιλογές αποκατάστασης που σώζουν έστω και λίγα δόντια, αν και τα δύο τόξα υποβάλλονται σε θεραπεία. Αν αυτό δεν είναι δυνατό, σκεφτείτε να οργανώσετε το πλάνο σας θεραπεύοντας πρώτα το επάνω τόξο διατηρώντας τα απέναντι φυσικά δόντια για μερικούς μήνες. Ίσως χρειαστεί να τροποποιήσετε τα δόντια για να εξομαλυνθεί η σύγκλειση. Η ιδιοδεκτικότητα των κάτω δοντιών θα βοηθήσει τους ασθενείς να αποφεύγουν την υπερβολική μασητική δύναμη και να μάθουν να αναγνωρίζουν τις συγκλεισιακές αποκλίσεις. Μετά από μερικούς μήνες μπορείτε να αρχίσετε τη θεραπεία στο κάτω τόξο. Αυτό θα βοηθήσει τους ασθενείς να αναπτύξουν υποδοχείς στους στοματογναθικούς ιστούς, όπως οι μύες, οι αρθρώσεις και το περιόστεο. Ο επιπλέον χρόνος επούλωσης θα ωφελήσει επίσης την οστεοενσωμάτωση των εμφυτευμάτων της άνω γνάθου πριν αυτά υποβληθούν στις τραυματικές δυνάμεις από την απέναντι γέφυρα που στηρίζεται σε εμφυτεύματα.
ΠΑΡΑΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ
Παραλειτουργικές συνήθειες όπως ο βρουξισμός, το σφίξιμο των δοντιών και οι ανωμαλίες στη μάσηση μπορεί να επηρεάσουν την απόφαση για τη θεραπεία. Όπως είπαμε, τα δόντια μπορεί να ανιχνεύσουν δυνάμεις πολύ πιο εύκολα από τα εμφυτεύματα. Αν το πλάνο περιλάβει τη διατήρηση μερικών φυσικών δοντιών, τότε αυτό μπορεί να επιτρέψει στους ασθενείς να αισθανθούν τις παραλειτουργικές συνήθειες καλύτερα.
Αν είναι απαραίτητο να αντικαταστήσετε όλα τα δόντια όταν υπάρχουν παραλειτουργικές συνήθειες, μπορείτε να εξετάσετε το ενδεχόμενο για οδοντοστοιχίες υποστηριζόμενες από άξονα. Ουσιαστικά και αυτό είναι μια «Όλα σε 4» διαδικασία. Χρησιμοποιώ οδοντοστοιχίες με άξονα σε ασθενείς που έχουν έντονο βρουξισμό. Η οδοντοστοιχία μπορεί να αφαιρεθεί το βράδυ και να αντικατασταθεί με έναν επίπεδο νάρθηκα νυκτός που συγκρατεί τον άξονα. Αυτό προστατεύει την τελική αποκατάσταση και μειώνει την πίεση στα εμφυτεύματα και το οστό.
ΥΨΗΛΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ ΤΕΡΗΔΟΝΑΣ
Είναι ένα πολύ συχνό σενάριο: Ένας ασθενής εμφανίζεται με μία επάνω ολική οδοντοστοιχία – ίσως ακόμα και μία επάνω «Όλα σε 4» – και τερηδονισμένα και ελλείποντα κάτω δόντια. Αυτός ο ασθενής θέλει μια κάτω σταθερή «Όλα σε 4» γέφυρα. Έχει γνάθο με τετράγωνο σχήμα, του αρέσει να τρώει μπριζόλες και υποψιάζομαι ότι εμφανίζει βρουξισμό. Τα δόντια αρ. 18,19 και 30 είναι σπασμένα στη γραμμή των ούλων, ενώ είχε κάνει πριν ενδοδοντική θεραπεία και είχε βάλει στεφάνη. Το δόντι αρ. 31 έχει απορρόφηση οστού και κινητικότητα. Τα δόντια αρ. 23 ως 26 έχουν πέτρα και θυλάκους 7mm. Όμως τα δόντια αρ. 20 ως 22 και 27 ως 29 έχουν ελάχιστη απώλεια οστού και κινητικότητα. Πρέπει λοιπόν να σώσετε τα δόντια; Ποιοι είναι οι κίνδυνοι και τα οφέλη;
Αυτή είναι η γνώμη μου: Αν οι προγόμφιοι και οι κυνόδοντες έχουν πολύ μικρή κινητικότητα και είναι κατά κύριο λόγο ανέπαφοι (ίσως ο ένας χρειάζεται στεφάνη και ο άλλος σφράγισμα), τότε θα θεωρούσα καλύτερο να τους σώσω, Ο κίνδυνος για να αναπτυχθεί περισσότερο η περιοδοντική νόσος ή για αποτυχία λόγω τερηδόνας είναι μάλλον μικρότερος από τον κίνδυνο για σπάσιμο της αποκατάστασης ή για ζημιά στο σύμπλεγμα οστού-εμφυτεύματος εξαιτίας υπερβολικών μασητικών δυνάμεων ή παραλειτουργιών.
Aς εξετάσουμε τώρα το ίδιο σενάριο, μόνο που 5 από τους 6 προγόμφιους και κυνόδοντες έχουν τερηδόνα τάξης V, 4 δόντια έχουν μεσοδόντια τερηδόνα και όλα τα δόντια είναι καλυμμένα με πλάκα. Οι κοιλότητες δεν είναι τόσο μεγάλες – μπορούμε να τις διορθώσουμε – αλλά τι σκέφτεστε για την πρόγνωση; Είμαι αισιόδοξος αλλά η αισιοδοξία μου με έβαλε σε μπελάδες σε περιπτώσεις σαν κι αυτές. Είναι δύσκολο να αλλάξει κανείς μια συνήθεια. Και σε αυτήν την περίπτωση ζητάμε από τον ασθενή να βελτιώσει τη στοματική του υγεία στο σπίτι, να επισκέπτεται τον οδοντίατρο πιο συχνά και να μειώσει πολύ την πρόσληψη ζάχαρης. Είναι πολλά. Ο κίνδυνος απώλειας αυτών των δοντιών στο όχι και τόσο μακρινό μέλλον είναι μεγαλύτερος από τον κίνδυνο για θραύση της αποκατάστασης ή απώλεια οστού. Ίσως η καλύτερη θεραπεία για αυτόν τον ασθενή είναι μια «Όλα σε 4» οδοντοστοιχία. Πέρα από την ικανότητα να μειώσει την πίεση, αυτή η θεραπεία διευκολύνει την τήρηση των κανόνων στοματικής υγιεινής. Θα χρειαστεί να επενδύσετε πολύ χρόνο με αυτόν τον ασθενή πριν την τελική απόφαση για τη θεραπεία.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Έχουμε την ευλογία να διαθέτουμε αυτές τις τεχνικές εμφυτευμάτων στο οπλοστάσιό μας για να αντικαθιστούμε ελλείποντα δόντια. Στο παρελθόν οι ασθενείς ήταν ευχαριστημένοι απλά και μόνο όταν μπορούσαν να μασούν ξανά. Ήταν πολύ ευγνώμονες απέναντί μας. Έλεγα ότι μου άρεσαν οι ολικές αποκαταστάσεις, γιατί ήμουν εθισμένος στις… αγκαλιές! Σήμερα εξακολουθώ να παίρνω αγκαλιές από τον κόσμο αλλά αρκετά πιο σπάνια. Οι προσδοκίες έχουν αυξηθεί. Οι ασθενείς είναι λιγότερο ανεκτικοί στην άβολη αίσθηση των «Όλα σε 4» γεφυρών και στο χρόνο που απαιτεί η διαδικασία. Καθώς ενημερώνονται όλο και περισσότερο για τις θεραπευτικές επιλογές, υποπτεύομαι ότι αυτό θα συνεχιστεί.
Συνιστώ λοιπόν το εξής: Προσφέρετε πολλαπλές επιλογές αποκατάστασης στο ιατρείο σας, αλά αφιερώστε χρόνο για να εξετάσετε τις καλύτερες εξατομικευμένες επιλογές για τους ασθενείς σας. Ενημερώστε τους για τα εμπόδια που πρέπει να ξεπεράσουν, όχι μόνο για τα οφέλη της θεραπείας. Είναι χρόνος που αξίζει να διαθέσετε. Θα έχετε καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα και πιο ικανοποιημένους ασθενείς. Και αυτό δεν είναι που θέλουμε πραγματικά;
Πηγή: www.dentistryiq.com